Acerca de la Revista
Año: 2024
Volumen: 137
Editorial: AMA
TEMAS:
1) Nota de Tapa: Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield - Bores Ines, Bores Amalia
2) ARTÍCULO ORIGINAL: Rabdomiólisis por ejercicio, a propósito de un caso clínico - Carolina Bortolazzo, Jorge Garzarelli, Walter Desiderio
3) ARTÍCULO ORIGINAL: ¿Protegen los venenos de serpientes ante otros antígenos? - Ángel Alonso, Krikor Mouchián, Julio F Albónico
4) ARTÍCULO ORIGINAL: Eficacia de los factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de las lesiones condrales y osteocondrales - Francisco Roberto Fernández
5) ARTÍCULO DE REVISIÓN: Deterioro cognitivo en adultos mayores con epilepsia, revisión de la literatura acerca de alteraciones neurológicas en una aparente relación bidirecciona - Jorge Hernández, Luis Dulcey, Diana Villamizar, Jaime Gómez, Juan Therán, Laura Esteban, J Quitian, Valentina Ochoa, Daniel Castillo, Diego Torres
6) NOVEDADES EN LA DOCENCIA: Cambios necesarios en los servicios de salud - Amanda Noemí Rubilar, María Teresa Rossi
7) HISTORIA DE LA MEDICINA: Carlos Fonso Gandolfo y la epidemia de fiebre amarilla - Luis Trombetta, Mario Valerga
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Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield
(1800 - 1875)
Asociación Médica Argentina
El 11 de febrero de 1914 se inauguró el Hospital Vecinal de Urgencia en un predio de la calle Rivadavia 9677, en el barrio de Villa Luro de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En 1917, fue trasladado a un inmueble ubicado en Avellaneda 4113, esquina Gualeguaychú, en el barrio de Floresta, en la misma ciudad. Posteriores remodelaciones efectuadas entre los años 1926 y 1939 habilitaron consultorios de Clínica Médica, Ginecología, Pediatría, Oftalmología, Otorrinolaringología, Laboratorio y Quinesiología. Acompañando el desarrollo poblacional, continuaron los trabajos de modernización, inaugurándose el 6 de junio de 1949 la Maternidad Clara Alurralde de Lanús (con entrada en la calle Calderón de la Barca 1550).
La donación del Sr. Luis Iovino, que consistió de $ 40.000 en efectivo y el 50% del remanente de sus bienes, así como la gestión de una Comisión de Representantes de Sociedades de Fomento de la zona, presidida por el Sr. Emilio Vattuone, permitió la compra de una manzana situada entre Lope de Vega, Miranda, Calderón de la Barca e Indio (actual Elpidio González). Atento a cuestiones de presupuesto que retardaron la obra, el Honorable Consejo Deliberante dispuso construir en el lugar la plaza pública Don Bosco (Ordenanza: 121360). Finalmente, la obra con acceso en Calderón de la Barca 1550 inició su actividad el día 6 de junio de 1949. Posteriormente, el hospital fue dotado de adelantos tecnológicos y se realizaron mejoras edilicias: el Complejo Miranda, la capilla, y la guardería infantil, así como consultorios ganados al terreno de la plaza Don Bosco.
El área de Salud Mental ofrece Consultorio Externo, Interconsulta y Prevención a la población infantojuvenil y adulta, con guardia de 24 horas. Es un Hospital General de Agudos público de la Ciudad de Buenos Aires, y su entrada principal se encuentra en Calderón de la Barca 1550, barrio de Liniers; atiende las 24 horas del día brindando asistencia, docencia e investigación de excelencia. Lleva el nombre de Dalmacio Vélez Sarsfield (Amboy, Córdoba, 18 febrero de 1800 - Buenos Aires, 30 marzo de 1875).
Destacado jurista, político, docente, economista y periodista. Se recibió de abogado en su Córdoba natal en 1822, y fue admitido en el Foro de Buenos Aires en 1823. Se casó con Paula Piñero Sierra (1823), quien fallece en 1831, y Desposa en segundas nupcias a Manuela Velázquez Piñero (1834). De convicción unitaria, fue docente y catedrático de Economía Política en la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires, de 1826 a 1829. Integró el grupo de los creadores de la Academia de Jurisprudencia y como periodista fundó el diario El Nacional en 1852, año en que fue Diputado de la Legislatura de Buenos Aires.
En 1854 junto con el Dr. Carlos Tejedor redactó el Proyecto de Constitución para el Estado de Buenos Aires. Se destacó como codificador del Derecho Privado de la Argentina. En 1859, el Estado de Buenos Aires le encargó, junto con el doctor Eduardo Acevedo, la redacción de un Código de Comercio, que fue sancionado en 1859, y aprobado luego de la unificación nacional como Código Nacional de Comercio el 10 de septiembre de 1862. Como Ministro de Hacienda del presidente Bartolomé Mitre, reorganizó el Banco de la Provincia de Buenos Aires. La férrea oposición de la Cámara de Diputados generó su renuncia en 1863. Es entonces que el presidente le encargó la redacción del Código Civil.
Le precedía una actuación política amplia como constituyente del Congreso de 1824, diputado provincial, convencional constituyente, ministro de Gobierno y Relaciones Exteriores de la provincia de Buenos Aires, director del Banco de la Provincia de Buenos Aires y senador nacional. Entre 1864 y 1869, trabajó en el Código, que fue aprobado por la Cámara de Diputados el 22 de setiembre de 1869, y tres días después por Cámara de Senadores. El día 29 de setiembre fue convertido en Ley N° 340, siendo entonces el presidente de la Nación Domingo Faustino Sarmiento, de quien fue el Dr. Vélez Sarsfield ministro del Interior.
Prof Dra Inés Bores
Expresidente de la Sociedad Argentina de Historia de la Medicina, AMA.
Prof Dra Amalia Bores
Expresidente de la Sociedad Argentina de Historia de la Medicina, AMA.
Correo electrónico: inesbores1@gmail.com
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ARTÍCULO ORIGINAL
Rabdomiólisis por ejercicio, a propósito de un caso clínico.
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TRABAJO ORIGINAL
¿Protegen los venenos de serpientes ante otros antígenos?
Dres Ángel Alonso, Krikor Mouchián, Julio F Albónico
División Alergia e Inmunología. Hospital de Clínicas. UBA. Asociación Médica Argentina. Sociedad Científica Argentina. Asociación Química Argentina. Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Se exponen datos sobre la antigenicidad del Triatoma infestans (Ti), de la Periplaneta americana (Pa) y de algunos venenos de serpientes, así como la importancia de que los pacientes mordidos por ellas exhibieran títulos de anticuerpos anti-Ti y anti-Pa más elevados que los no mordidos.
Palabras claves. Veneno de víbora, alérgenos respiratorios, influencia de los venenos, factores fisicoquimicos.
Do Snake Venoms Protect from other Antigens?
Summary
Data on the antigenicity of Triatoma infestans (Ti), Periplaneta americana (Pa) and some snake venoms are presented, as well as the importance of patients bitten by them, exhibiting higher anti-Ti and anti-Pa antibodies titers than those not bitten.
Keywords. Viper venom, respiratory allergens, influence of venoms, physicochemical factors.
Introducción
En publicaciones anteriores se detectaron pacientes mordidos por una serpiente que recibieron tratamiento intensivo y superaron el infausto episodio.1-2-3 Los hechos habían ocurrido en las provincias de Corrientes, Chaco y Formosa y requirieron un intenso tratamiento farmacológico para superar el cuadro general y respiratorio. En publicaciones previas habíamos estudiado que las glucoproteínas del exoesqueleto del reduvídeo Triatoma infestans (Ti) eran capaces de producir una respuesta específica IgE dependiente en sujetos atópicos con síntomas de rinitis y asma bronquial, especialmente en las provincias norteñas de nuestro país.4-5
Curiosamente varios de estos pacientes respiratorios habían sido mordidos años atrás por alguna serpiente del lugar, en especial aquellos dedicados a las tareas rurales y agropecuarias. (Figura 1). De los 35 pacientes estudiados por su alergia respiratoria al Ti y a la Pa, tan sólo 8 manifestaron algún accidente previo con una serpiente del lugar, quesuperaron con tratamiento médico urgente y adecuado, pero todos ellos señalaron un empeoramiento notable de su malestar respiratorio.6-7 Debido a esos relatos investigamos si algún factor vinculado con el veneno de la serpiente podría ser el agravante del cuadro alérgico-respiratorio, o si el accidente con el ofidio modificó la sensibilidad personal del paciente por las características dramáticas del suceso.
Entre los 8 pacientes, 4 de ellos habían sido mordidos 2 veces en un lapso de 2 y 3 años. Estos casos habían padecido episodios agudos de urticaria y de angioedema que requirieron tratamiento intensivo y prolongado. La especie agresiva fue la Bothrops, comúnmente llamada yarará o víbora de la cruz. (Figura 2).
Al mismo tiempo, tomamos conocimiento de la publicación de la reacción cruzada entre los antígenos de las serpientes Bothrops alternata, Bothrops jararaca, Bothrops neuwiedi, y algunos Himenópteros en pacientes de los Estados Unidos, destacando que las Bothrops inoculan venenos que en un 70-80% son proteínas, de las familias de las fosfolipasas, proteasas, neurotoxinas, algunas simil-trombina, todas ellas altamente antigénicas y productoras de importantes actividades biológicas. Estos curiosos hallazgos nos movieron a investigar las posibles relaciones fisicoquímicas entre los venenos de nuestras serpientes y el Ti, reduvídeo que parasita nuestro país desde el Rio Negro hasta más allá del norte argentino, ya que fue identificado en el Estado de Texas como productor de urticaria, y peor aún, de infección parasitaria en trabajadores rurales de la zona con serología positiva por su picadura.8-9
Materiales y métodos
1.- Venenos de serpientes: extractos crudos de los venenos de Bothrops alternata (V5250), Bothrops jararaca (V5625), Bothros jararacussu (V3876) y de Bothrops neuwiedi (V5500) (Sigma Chemical Co., St. Louis, MO, USA), fueron solubilizados en bufferfosfato (PBS) pH 7,2 hasta obtener una concentración final de 10 mg/ml. De esta manera, estos extractos fueron utilizados en el fraccionamiento por DEAE-celulosa, en todas las técnicas inmunoserológicas y en los procedimientos del RAST y del RASTinhibición.12-13-14
2.- Pacientes: de los 35 pacientes estudiados por su alergia respiratoria, especialmente al Ti y a la Pa, todos oriundos de las provincias de Corrientes, Chaco y Formosa, sólo 8 refirieron haber sido mordidos una o dos veces por una serpiente de las especies señaladas más arriba. Clínicamente padecían del síndrome rinitis-asma bronquial, con probada sensibilidad a los alérgenos de los ácaros del ambiente, las cucarachas (Periplaneta americana y Blatella germánica), los hongos anemófilos y los antígenos del Ti. Todos los pacientes donaron una muestra de su suero sanguíneo en el cual se valoraron la cantidad y la calidad de sus anticuerpos IgG e IgE totales y específicos contra estos alérgenos ambientales, y sus anticuerpos contra los venenos de las serpientes que los mordieron. Un grupo control de 20 pacientes residentes en la ciudad de Buenos Aires, 12 varones y 8 mujeres, con edades entre 28 y 35 años, sin antecedentes de mordedura de serpiente y sin sintomatología respiratoria, presentaron una IgE sérica total igual o menor a 50 KU/L, con pruebas cutáneas negativas a los alérgenos ambientales. (Figuras 3)
3.- Fraccionamiento por columna: 5 mililitros del extracto crudo de Bothrops alternata fueron dializados con un buffer fosfato 0,01 M, pH 8, y luego pasado por una columna de DEAE-celulosa de 380 mm x 25 mm. La elución final se realizó con un buffer fosfato 0,01-0,2 M de pH 5-8. Los contenidos proteicos fueron determinados por absorbancia a 280 nm en un espectrofotómetro LKB Uvicord, siguiendo el procedimiento de Lowry.
4.- Antisueros: los humanos mordidos por las serpientes recibieron en algún momento de su tratamiento sueros antiofídicos de caballo, en general con buena tolerancia, con excepción de uno de ellos que sufrió un episodio de urticaria aguda; éste requirió dosis elevadas de dexametasona inyectable. Los mismos antisueros antiveneno de serpiente se comportan como marcadores proteicos del accidente ocurrido años atrás, y de alguna manera hubieran modificado la respuesta inmune a IgE para nuestro antígeno del Ti. En las técnicas serológicas mencionadas se utilizaron sueros controles de sujetos noatópicos que además nunca habían sido mordidos por una serpiente. El Boyden demostró el título de anticuerpos anti-veneno y el Ouchterlony ratificó la reactividad cruzada entre los venenos de las diferentes especies de serpientes. Los antígenos se usaron a razón de 10 mg/ml cada uno.
5.- Radioinmunoensayos: la IgE sérica total fue medida por el método del PRIST (paperadio-immunosorbentest) siguiendo las especificaciones de Phadebas, Pharmacia, Uppsala, Suecia. Los niveles de la IgE sérica total se expresan en KU/L.
Por su parte, la inhibición del RAST se desarrolló de acuerdo a la técnica de Gleich empleando como antígeno a la Bothrops alternata mientras que para establecer la especificidad de la reacción se utilizaron antígenos de la Crotalus durissus, en especial, su veneno, los pólenes de Ambrosia y de Lolium perenne, del pelo del gato y los aislados del Ti. Un extracto de las estructuras exoesqueléticas del Ti, fue preparado por nosotros siguiendo las pautas metodológicas de Frugoni y Hansen. Los Ti fueron seleccionados entre otras especies fitófagas, según las reglas entomológicas establecidas.
La IgE sérica humana anti-Ti se midió por el PRIST, siguiendo las pautas clásicas. Los valores para los adultos normales no deberían exceder las 120 KU/L, mientras que la IgE sérica específica contra un determinado antígeno no debería existir, salvo que el paciente hubiese estado expuesto a dicho antígeno a raíz de una mordedura o picadura de serpiente o insecto. La IgE-anti-Ti se midió con el RAST (radioallergosorbentest) donde una fase sólida de Ti (13 mg/ml) unida covalentemente a discos de celulosa (SS547) tratados con bromuro de cianógeno a pH 11 durante 2 horas en un medio alcalino.
Se midió en PRU /ml (Phadebas RAST Units), con la escala siguiente: menor a 0,35 PRU/ml, sin significación; hasta 0,70 PRU/ml con significación o clase 1; entre 0,70 y 3,50 PRU/ml, clase 2; entre 3,50 y 17 será la clase 3, y así sucesivamente hasta clase 10, donde los valores de los antígenos serían elevadísimos. La inhibición del RAST se emplea para valorar la especificidad del RAST contra un antígeno. Se compara la reacción obtenida con aquella lograda con antígenos no relacionados, generalmente, pólenes de diversas familias, pelos de animales (perro, gato), que aparecerán negativos y así ratificarán la especificidad de la reacción estudiada y las propiedades del antígeno.10-1
6.- Ensayos inhibitorios y Western-blots: el lavado y la incubación de los geles se realizó con y sin los inhibidores de las proteasas. Ellos fueron: el E-64 o L-trans-epoxi-succinil-leucilamido (4-guanidino)-butano en 20 mM; el TLC (tosil-lisilcloro-metilcetona) en 100 mM; el TPCK (tosil-fenilalanil-cloro-metilcetona) en 1 mM; el PMSF (fenilmetil-sulfonil-fluoruro) en 10 mM; la leupeptina en 100 mM; la o-fenantrolina 1 mM y la pepstatina-A en 2 mM. Los pesos moleculares fueron: fosforilasa-b (97,4 kDa), albúmina sérica bovina (66,2 kDa), ovoalbúmina (45 kDa), anhidrasa carbónica (31 kDa), inhibidor de la tripsina (21,5 kDa) y lisozima (14,4 kDa). En los geles activados, las muestras no fueron ni reducidas ni calentadas antes de la siembra.
Las muestras con y sin b-mercaptoetanol fueron corridas en SDS-PAGE con el 15% de poliacrilamida estándar, electrotransferidas a membranas de nitrocelulosa, bloqueadas durante 2 horas con una solución de albúmina sérica bovina libre de ácidos grasos al 2%, Tween-20 al 0,01% en PBS pH 7,2 v/v, e incubadas durante toda la noche con suero de conejo policlonal anti-Ti/400, un suero humano anti-Ti 1/10 y un suero humano anti-Pa 1/5. Se incubaron toda la noche con los antisueros, las membranas se lavaron e incubaron con un 1/3000 de suero de cabra anti-IgG de conejo conjugado con peroxidasa, y con 1/500 de suero de conejo antiIgE específica conjugado con peroxidasa durante 2 horas a temperatura ambiente. La colorimetría se realizó con α-cloronaftol y peróxido de hidrógeno. (Tabla 1)
7.- Isoelectroenfoque: se usó gel de agarosa con un pH entre 4.0-6.5 con las especificaciones de Bio-Rad. Se emplearon como monitores del gradiente de pH marcadores proteicos con pH entre 3,5-9,5. El pH de cada banda individual se determinó por la curva de calibración de las proteínas estándar. Luego de la corrida, la mitad del gel fue removida, fijada por una hora y coloreada durante 20 minutos en azul de Coomasie R-250 al 0,1%, calentado a 60º C.
8.- Electroforesis capilar: se desarrolló en el laboratorio de Bio-Rad (Hércules, California, EE.UU.), en un Bio-Focus 3000 siguiendo las pautas del laboratorio en tiempo y potencia eléctrica. Se corrieron antígenos de la Pa, del Ti y de sus respectivos estadios ninfales. Así se probó la reactividad cruzada entre ambos a concentraciones equivalentes.
9.- Electroforesis en poliacrilamida: SDS-PAGE (según Laemmli) al 15%, corriéndolo en un aparato Mini-Protean II. Veinte mcl de Ti y de Pa fueron cargados en orificios separados con azul brillante de Coomasieen en condiciones diferentes de reducción y calentamiento para luego ser transferidos a una membrana de nitrocelulosa.
10.- Ensayos de actividad enzimática: se corrieron durante 2 hs a 130 V minigeles de 10x10 cm cada uno y de 1,5 mm de espesor de acrilamida al 12% más gelatina a una concentración final del 0,2%. Se usó el azul de bromofenol como marcador del fin de la corrida; los geles se lavaron 2 veces en agua destilada con Tritón-X-100, al 0,15%, por 15 minutos y se incubaron a 37º C en 0,1% de MES (2-N-morfolino-etano-ácido sulfónico), buffereado a pH 6, en Tris-AcH 100 mM a pH 3,5 y en Tris –ClH 100 mM a pH 8,5 con 0,5 mM de DTT. La reacción se detuvo y las proteínas se colorearon por incubación con 0,25 ml de azul brillante de Coomasie R-250 en metanol-ácido acético-agua 5:1:5 (v/v/v).
Resultados
El pasaje por columna del veneno de Bothrops alternata reveló la producción de 6 picos proteicos a diferentes pHs, desde 5 hasta 8, y diferentes molaridades desde 0,2 M hasta 0,01 M. Por su parte, el fraccionamiento del extracto de Ti por una columna de Sephadex G-150 obtuvo 3 picos proteicos correspondientes a los tubos 18-21, 22 y 45-55, y 3 picos con gran contenido de hexosas en los tubos 15-25, 36 y 42-48. El método de Bradford reveló los contenidos proteicos: extracto de Ti: 13 mg/ml; tubo 20: 3600 mcg/ml; tubo 22: 150 mcg/ml y tubo 50: 6800 mcg/ml. El método del indol detectó las siguientes hexosas: extracto de Ti: 920 mg%; tubo 20: 240 mg%; tubo 36: 30 mg% y tubo 45: 600 mg%. De estos hallazgos se deduce la composición glucoproteica del extracto de Ti.
Con el colector de fracciones se lograron alícuotas de 1 ml donde se estudió el peso molecular del extracto de Ti. De esta manera se obtuvieron 7 picos, correspondientes a la lisozima, beta-lactoglobulina, tripsinógeno, pepsina, albúmina de huevo, albúmina sérica bovina y alcohol-dehidrogenasa. Cada pico fue testificado por Ouchterlony contra un antisuero de conejo anti-Ti y contra un antisuero contra la albúmina sérica bovina. Se detectaron bandas de precipitación con albúmina sérica bovina en el segundo tubo, mientras que el Ti mostró bandas de precipitación entre la alcohol-dehidrogenasa y la albúmina sérica bovina.
Los pesos moleculares de los 7 indicadores proteicos fueron transportados a una escala semilogarítmica que en la abscisa indicaba la relación entre los volúmenes de elución y muerto y, en la ordenada, los kilodaltons. El valor extrapolado del extracto de Ti resultó de 92 kDa. La inmunización en conejos con el extracto de Ti posibilitó obtener un antisuero anti-Ti que exhibió 3 bandas de precipitación por Ouchterlony, mientras que el anti-Ti fue negativo contra los extractos de Dermatophagoides y de Ambrosia, mientras que con la contrainmunoelectroforesis y la rocketelectroforesis se evidenciaron precipitinas en el sistema Ti-anti-Ti, y en forma cruzada con la Pa, más notorias en aquellos sujetos mordidos por una serpiente.
El Boyden mostró altos títulos de anticuerpos (1:4096) en la reacción Ti-anti-Ti y un título de 1:512 en las reacciones cruzadas con la Pa. Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada hechas en cobayos aerosolizados con Ti fueron positivas desde la 5º semana de inhalación crónica, mientras que la prueba de anafilaxia pasiva (test de Ovary-Bier) fue positiva desde la 6º semana. La IgE sérica total de los atópicos estudiados tuvo un promedio de 640 KU/l mientras que las IgE-anti-Ti de los 8 pacientes mordidos reunían el 50% del total de las IgE-anti-Ti dosadas y 27 pacientes sensibles al Ti componían el 50% restante con elevada IgEanti-Ti, no obstante compartir el mismo ambiente. El análisis del veneno de Bothops reveló por DEAEcelulosa su compleja composición proteica, con 6 componentes en los tubos 18-35, 69-86, 110-125, 166-182,206-218 y 330-338, cuya riqueza proteica fue revelada por el Lowry, en la misma secuencia, de 240 ug/ml, 1750 ug/ml, 600 ug/ml, 3560 ug/ml, 1200 ug/ml y 1650 ug/ml.
Discusión
Los datos obtenidos en seres humanos sobre la dinámica de los anticuerpos IgE-anti-Ti, y anti-Pa, por la presunta influencia de los venenos de Bothrops, y la persistencia en el tiempo de altos títulos de dichos anticuerpos en un grupo de pacientes residentes del norte argentino, amerita mayor investigación por lo novedoso del hallazgo.16 No obstante, la vinchuca es capaz de producir cuadros respiratorios al inhalar crónicamente desechos de parásitos muertos y momificados en el suelo de nuestra pampa.
Desde 1964, en que Voorhost demostró el papel del ácaro Dermatophagoides en la rinitis y en el asma bronquial, se indujo la investigación de otros insectos ambientales como la cucaracha (Periplaneta americana), el Triatoma infestans (Ti), la Blomia tropicalis y otros, que develaron su papel en patologías respiratorias en las cuales la IgE juega un papel etiopatogénico importante. La prueba de la doble difusión de Ouchterlony ratifica la composición cruzada entre las especies de Bothrops alternata, neuwiedi, jararaca y jararacussu, de tal manera que conocer con exactitud cuál mordió a nuestros pacientes no ayuda, pues todos los venenos poseerían una composición química parecida, cuya función como “adyuvante” del alérgeno (si es que la tiene) estaría omnipresente, más aún cuando los mordidos actualmente residen en la CABA.
La existencia de una IgE específica contra los venenos de Bothrops ya fue demostrada en 1995 en sujetos no alérgicos cuya evolución fue satisfactoria, así como también se observaron valores de IgG específica anti-veneno en títulos desde 1/32 a 1/128, empleando como antígeno una suspensión de Bothrops alternata. La reactividad cruzada con el veneno de Crotalus durissus terrificus necesita mayor investigación por la importancia biológica, clínica y epidemiológica que ello implica.12-16
Bibliografía
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TRABAJO ORIGINAL
Eficacia de los factores de crecimiento derivados de plaquetas en el tratamiento de las lesiones condrales y osteocondrales
Dr Francisco Roberto Fernández
Médico especialista en Ortopedia y Traumatología. Doctorado en Medicina. Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Luis Lagomaggiore. Mendoza, Argentina.
Resumen Introducción
Las lesiones condrales y osteondrales afectan a sectores del cartílago articular. Producen dolor, inflamación e impotencia funcional que evolucionan a osteoartritis. Los factores de crecimiento presentes en el plasma rico en plaquetas (PRP) son señales bioquímicas capaces de modificar las respuestas de las células al crecimiento y la diferenciación celular, lo que interviene en la curación de los tejidos. Material y métodos. Estudio experimental, aleatorizado, abierto, de 1 año de duración. Objetivo. Evaluar la eficacia clínica del PRP. Incluimos a 324 pacientes con lesiones grado I, II y III, divididos en 2 grupos mediante aleatorización simple. El grupo Tratamiento fue tratado con PRP (3 ml intraarticular) cuya aplicación fue repetida a los 90 días, fisiokinesioterapia y glucosamina. El grupo Control fue tratado con fisiokinesioterapia y glucosamina, durante 90 días. Los resultados fueron evaluados mediante el cuestionario WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Resultados. 81% (n = 262) de los pacientes fue del sexo femenino; 19% (n = 62), masculino. La edad promedio fue 59 años (rango de 41 a 86). Todos los casos correspondieron a rodilla: 73% (n = 237) bilateral, 27% (n = 87) unilateral, 14% (n = 45) derecha, 13% (n = 42) izquierda. No se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos en el primer control postratamiento. La mejoría clínica del grupo Control disminuyó luego del día 90, y se mantuvo en el grupo Tratamiento, lo que representa un resultado significativo desde el punto de vista estadístico (p < 0,05). Conclusiones. El tratamiento con PRP mostró mejor resultado clínico en el tiempo. No hubo efectos adversos. Nivel de evidencia: 1.
Palabras claves: Lesiones condrales y osteocondrales, plasma rico en plaquetas, factores de crecimiento derivados de plaquetas.
Effectiveness of platelet-derived growth factors in the treatment of chondral and osteochondral injuries
Summary Introduction
Chondral and ostechondral injuries affect sectors of articular cartilage. They cause pain, inflammation and functional impairment that can lead to osteoarthritis. The growth factors present in platelet-rich plasma (PRP) are biochemical signals capable of modifying cell responses to growth and differentiation, which play a role in tissue healing. Material and methods. Experimental, randomized, open-label study. Objective. To evaluate the clinical efficacy of PRP. We included 324 patients with grade I, II and III injuries, divided into 2 groups through simple randomization: Treatment group was treated with PRP (3 ml intraarticular) repeated at 90 days, physio-kinesiotherapy and glucosamine. Control group was treated with physio-kinesiotherapy and glucosamine for 90 days. Results were evaluated using WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index). Results. 81% (n = 262) were female, 19% (n = 62) were male. The mean age was 59 years (range 41 to 86). All cases involved the knee: 73% (n = 237) bilateral, 27% (n = 87) unilateral, 14% (n = 45) right, 13% (n = 42) left. No significant differences were found between both groups in the first post-treatment assessment. Clinical improvement of the Control group decreased after day 90, while it was maintained in the Treatment group, representing a statistically significant result (p < 0.05). Conclusions. Treatment with PRP showed better clinical results over time. There were no adverse effects observed. Evidence level: 1.
Keywords. Chondral and osteochondral injuries, platelet-rich plasma, platelet-derived growth factors.
Introducción
El cartílago articular (hialino) cumple un rol fundamental en las articulaciones. Sus funciones principales son disipar y transmitir las fuerzas sobre la superficie articular. Es un tejido avascular (se nutre a través del líquido sinovial), no tiene inervación ni capacidad de regenerarse, solo puede ser reparado de forma limitada por el fibrocartílago. Está constituido por agua (65-80%), colágeno (10-20%) - en su mayoría de tipo II (90%) - que forma la matriz que lo sostiene y provee de resistencia a las fuerzas de tensión, proteoglicanos (10-15%) secretados por los condrocitos que proveen elasticidad durante la compresión y condrocitos (5%) que constituyen la parte celular de esta estructura.1, 2
En el cartílago articular se reconocen distintas regiones según la profundidad y la orientación de las fibras de colágeno. Una región superficial (10- 20% del espesor del cartílago) donde las fibras de colágeno se disponen en forma paralela a la superficie, una región transicional (40-60%) donde las fibras de colágeno tienen una disposición aleatoria y una región radial (30%) donde las fibras de colágeno tienen una disposición perpendicular a la superficie y el entrelazado es más compacto.3, 4 Por último, la lámina calcificada corresponde a la zona donde el cartílago se fusiona con la cortical articular ósea. Los procesos de envejecimiento y degeneración del cartílago articular se asocian a la pérdida de la capacidad reproductiva de los condrocitos y la disminución de los proteoglicanos, lo que determina la pérdida de sus propiedades, lo vuelve menos resistente y proclive a las lesiones.
Cuando hablamos de lesiones condrales y osteondrales nos referirnos a lesiones del cartílago articular, estructura que juega un rol fundamental en la amortiguación y la disminución de la fricción de los huesos que forman la articulación.5 Las lesiones de cartílago producen dolor, inflamación e impotencia funcional que evolucionan a osteoartritis. La International Cartilage Repair Society (ICRS) las clasifica en 4 grados de acuerdo a las características y la profundidad de las lesiones.
Teorías etiopatogénicas
Teoría traumática: actualmente se considera la más probable.
Teoría vascular: Mulfinger y Trueta. Decoulx y Razemon, Campbell y Ranawat, y Bauer y Cols., sugieren la existencia de alteraciones circulatorias locales, unidas a factores traumáticos o microtraumáticos.6
Teoría microtraumática: Roden fue el primero en propugnar esta teoría.
Factores de crecimiento derivados de las plaquetas Los factores de crecimiento, llamados también factores tróficos, son un conjunto de sustancias, la mayoría de naturaleza proteica, que junto con las hormonas y los neurotransmisores desempeñan una importante función en la comunicación intercelular. Los factores de crecimiento actúan en el ciclo celular activando el pasaje de la fase G0 a la G1.7, 8 Rita Levi Montalcini descubrió el primer factor de crecimiento conocido, el
NGF (nerve growth factor o factor de crecimiento neuronal), por lo que recibió el Premio Nobel de Medicina en 1986. En el plasma rico en plaquetas encontramos los siguientes factores:
PDGF (platelet derived growth factor o factor de crecimiento derivado de las plaquetas): promueve la angiogénesis y facilita la formación de colágeno de tipo I.
TGF-BETA (transforming growth factor beta o factor de crecimiento transformador-beta): actúa en la proliferación y diferenciación de las células mesenquimales y la síntesis de colágeno.
FGF (fibroblast growth factor o factor de crecimiento de fibroblastos): activa la proliferación y la diferenciación de los osteoblastos. Al mismo tiempo, inhibe los osteoclastos.
IGF (insulin-like growth factor-1 o factor de crecimiento similar a la insulina 1): estimula la proliferación y la diferenciación de las células mesenquimales, la síntesis de osteocalcina, fosfatasa alcalina y colágeno de tipo I por los osteoblastos.
VEGF (vascular endothelial growth factor o factor de crecimiento endotelial vascular): estimula la proliferación de células endoteliales.
EGF (epidermal growth factor o factor de crecimiento epidérmico): mitógeno, proapoptótico, quimiotaxis y diferenciación de células epiteliales, renales, gliales y fibroblastos.9, 10,
Material y métodos
Se trata de un estudio experimental, aleatorizado, abierto, de 1 año de duración (noviembre 2021 a noviembre 2022) que incluyó a 324 pacientes en dos grupos: el grupo Tratamiento incluyó a 162 pacientes y el grupo Control a otros 162. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética en Investigación del hospital (Tabla 1).
Hipótesis de trabajo
La inyección intraarticular de plasma rico en factores de crecimiento produce mejoría clínica en las lesiones del cartílago articular.
Justificación
La gran variabilidad -tanto a favor como en contra- del uso del plasma rico en plaquetas en patología musculoesquelética no sólo en los resultados sino también en los distintos protocolos utilizados, y el futuro de esta terapéutica como parte de los procedimientos ortopédicos, nos llevó a profundizar en nuestros resultados, analizarlos y materializarlos en esta publicación con todas las limitaciones que ésta puede tener, pero con la clara convicción de querer aportar un «grano de arena» más en ésta área de la Medicina que crece día a día.
Objetivos del trabajo
Evaluar la eficacia clínica de los factores de crecimiento plaquetarios en el tratamiento de las lesiones del cartílago articular.
Criterios de inclusión
Pacientes de 16 años o más. Pacientes de ambos sexos.
Pacientes con lesiones osteocondrales de cualquier etiología, grados I, II y III de la clasificación de la Internacional Cartilage Repair Society (ICRS).
Criterios de exclusión
Enfermedad cardíaca grave, en función de las circunstancias clínicas en el momento de la extracción.
Enfermedades hematológicas.
Hepatitis B o C.
Enfermedades oncológicas activas.
Lesiones del cartílago articular grado IV. Infección bacteriana activa.
Deseje articular.
Muestreo
De una base de datos de pacientes evaluados en el consultorio externo del hospital, con patología del cartílago articular grados I, II y III) (n = 1500), se tomó una muestra de 324 pacientes mediante muestreo aleatorio simple. Se dividió a los pacientes en dos grupos de 162 personas cada uno. Se tomó un intervalo de confianza (Z) del 95% y un error de estimación (e) del 3%.
Preparación del plasma rico en plaquetas
Se extrajeron de los pacientes 150 ml de sangre venosa en bolsa S-107 D (sistema PRP) con anticoagulante (técnica cerrada). Se centrifugó la sangre primero a 1500 rpm y luego a 3000 rpm durante 8 minutos. Al separar por gradientes de densidad, se obtiene la sedimentación de las diferentes fracciones de la sangre. Los hematíes se concentran en el fondo; las plaquetas por encima, en abundante plasma; y los leucocitos, en la zona intermedia. Si el procedimiento se realiza adecuadamente, la mayor concentración de plaquetas estará en la zona próxima a los hematíes. Éste es el PRP que utilizamos.
Obtenido el PRP, se debe lograr la liberación completa de los factores de crecimiento para lo cual se necesita reproducir el proceso de «desgranulación», que ocurre espontáneamente en caso de lesión del endotelio vascular. Para lograrlo procedimos a la activación con cloruro de calcio en concentración óptima (10%).
Se utilizaron 0,05 ml de cloruro de calcio por cada ml de plasma. Con este procedimiento invertimos lo que previamente hicimos con el anticoagulante que impidió la coagulación, quelando los iones calcio. Se trasladó en cadena de frío al quirófano. Una vez allí, se lavó la zona a tratar con clorhexidina acuosa, se realizaron la asepsia y la antisepsia con clorhexidina-alcohol etílico (Soluprep®), se aplicaron los campos quirúrgicos estériles y se procedió a la artrocentesis terapéutica (infiltración intraarticular) de 3 cm3 del PRP intraarticular. Cura plana. Se indica reposo relativo 24 horas.5,6 Después del tratamiento inicial, se realizaron controles clínicos y se tabularon los resultados mediante la escala WOMAC que analiza dolor, rigidez y capacidad funcional.
Se realizaron 5 controles:
Control 1: evaluación inicial.
Control 2: 3 meses.
Control 3: 6 meses.
Control 4: 9 meses.
Control 5: 12 meses.
La estadística fue procesada con el software SPSS®; prueba t de Student para poblaciones independientes.
Resultados
Se estudiaron 324 pacientes (n = 324) divididos en 2 grupos (Tratamiento y Control) de 162 pacientes cada uno. El muestreo se realizó mediante aleatorización simple. El 81% (262 casos) de los pacientes estudiados fueron del sexo femenino; el 19% (62 casos), masculino. La edad promedio fue 59 años con un rango de 41 a 86 años. Todos los casos correspondieron a la articulación de la rodilla, de los cuales 73% (237 casos) fue bilateral, 27% (87 casos) unilateral, 14% (45 casos) derecha, 13% (42 casos) izquierda. En total se estudiaron 561 articulaciones. (Tabla 2)
No se obtuvieron diferencias significativas entre ambos grupos en el primer control postratamiento. La media en las escalas de dolor, rigidez y capacidad funcional fueron 14, 6 y 44 puntos en el grupo Tratamiento (A) y 14, 8 y 40 puntos en el grupo Control (B) en la evaluación inicial previo tratamiento. Ambos grupos presentaron mejoría significativa con promedios de 4, 2 y 10 puntos en cada score en el grupo A y 6, 4 y 12 en el grupo B, respectivamente, postratamiento. Sin embargo, la mejoría clínica del grupo Control fue disminuyendo luego del día 90, mientras que en el grupo Tratamiento se mantuvieron los resultados hasta los 12 meses del seguimiento; este resultado es significativo desde el punto de vista estadístico (p < 0,05). Nivel de evidencia I. (Gráfico 1)
Discusión
En nuestro estudio el tratamiento con factores de crecimiento derivados de plaquetas mostró mejor resultado sostenido en el tiempo en la escala WOMAC que el tratamiento convencional con fisiokinesioterapia y glucosamina. Estos resultados no son compartidos por todos los autores en la bibliografía mundial; muchos estudios no han llegado a estas conclusiones mientras que otros autores han presentado estudios con resultados concordantes con los que hemos obtenido, como los trabajos presentados por los Dres. Mikel Sánchez y Eduardo Anitua.12, 13 Estos resultados tan discordantes, por los que realizamos este trabajo, tienen que ver con los distintos protocolos de obtención del plasma rico en plaquetas. Existen varios, y no hay acuerdo absoluto entre los distintos autores sobre cuál es el mejor. El protocolo que nosotros utilizamos se basa en la lógica del proceso de cicatrización8 y en las conversaciones que nuestro grupo tuvo con el Dr. Gerardo Speroni, quien junto a su padre, el Dr. Roberto Speroni, y el Dr. Eduardo Bobrovsky, han sido los propulsores del uso de esta terapéutica. Encontramos resultados favorables con el uso de esta terapéutica, con muy buenos resultados en la evolución del dolor y la función articular. No hubo efectos colaterales dado que deriva de un producto autólogo.
Conclusiones
En nuestro estudio el tratamiento con factores de crecimiento derivados de plaquetas mostró mayor efectividad en cuanto a la duración del efecto clínico que el tratamiento habitual con condroprotector y fisiokinesioterapia. Este resultado tiene diferencias y concordancias con los de otros autores. Con este estudio, pese a las limitaciones, queremos aportar nuevos elementos para el uso de este procedimiento terapéutico con la técnica y el protocolo que detallamos. A pesar de que existe una gran cantidad de estudios y publicaciones sobre este tema, y de que los resultados de dichos estudios son diferentes, aún persiste la incertidumbre sobre los mecanismos implicados, los resultados que pueden esperarse y las indicaciones precisas de esta terapéutica.
Conflicto de intereses. El autor declara no tener conflicto de intereses en la preparación de este artículo.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Deterioro cognitivo en adultos mayores con epilepsia, revisión de la literatura acerca de alteraciones neurológicas en una aparente relación bidireccional
Dres Jorge Hernández,1 Luis Dulcey,2 Diana Villamizar,3 Jaime Gómez,4 Juan Therán,5 Laura Esteban,6 Jerson Quitian,7 Valentina Ochoa,8 Daniel Castillo,9 Diego Torres10
1 Médico Interno, Universidad de Santander, Bucaramanga, Colombia. 2 Médico Internista, Universidad de Merida, Venezuela. ³ Médica especialista en rehabilitación física, Universidad Industrial de Santander, Colombia. 4 Médico internista, Universidad Industrial de Santander, Colombia. 5 Residente de Medicina Familiar, Universidad de Santander, Colombia. 6 Médica especialista en medicina familiar, Universidad de Santander, Colombia. 7 Médico especialista en cardiología, Universidad del Bosque, Bogotá, Colombia. 8 Estudiante de pregrado de fonoaudiología, Universidad de Santander, Colombia. 9 Estudiante de pregrado de Medicina, Universidad autónoma de Bucaramanga, Colombia. 10 Médico General, Universidad de Santander, Bucaramanga, Colombia.
Resumen
Objetivos. Con los avances en el cuidado de la salud y el envejecimiento de la población, la cantidad de adultos mayores con epilepsia aumentará sustancialmente en todo el mundo. En los países desarrollados, la mayor incidencia de epilepsia ya se encuentra en personas mayores de 65 años y, a medida que aumenta la esperanza de vida, las personas que desarrollaron epilepsia a una edad temprana también viven más. El objetivo principal de esta revisión consiste en evaluar. Métodos. Revision de la literatura en los motores de búsqueda en el lapso de 1990-2023 con los términos demencia, epilepsia, deterioro cognitivo, anticomicial, seguimiento. Se seleccionaron un total de 30 articulos considerados los mas relevantes para dicho fin. Resultados. Los hallazgos encontrados muestran que las personas mayores con epilepsia tienen más probabilidades de sufrir disfunción cognitiva y que podría haber una importante relación bidireccional entre la epilepsia y la demencia. Conclusiones. Algunas personas con epilepsia pueden tener un mayor riesgo de desarrollar demencia, mientras que las personas con algunas formas de demencia, en particular la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular, tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar epilepsia, lo cual muestra una relacion bidireccional para ambas condiciones.
Palabras claves. Neuropsicología, función cognitiva, imagen cerebral, electrofisiología.
Cognitive Impairment in Older Adults with Epilepsy, a Review of the Literature on Neurological Alterations in an Apparent Bidirectional Relationship
Summary
Objectives. With advances in health care and the aging of the population, the number of older adults with epilepsy will increase significantly worldwide. In developed countries, the highest incidence of epilepsy is already found in people older than 65 years, and as life expectancy increases, people who developed epilepsy at a younger age are also living longer. The main objective of this review is to evaluate. Methods. Review of literature in search engines in the period of 1990-2023 with the terms dementia, epilepsy, cognitive impairment, anticonvulsant, follow-up. A total of 30 articles were selected as the most relevant for that purpose. Results. The results show that older people with epilepsy are more likely to suffer from cognitive dysfunction and that there may be an important bidirectional relationship between epilepsy and dementia. Conclusions. Some people with epilepsy may have an increased risk of developing dementia, whereas people with some forms of dementia, particularly Alzheimer’s disease and vascular dementia, have a significantly increased risk of developing epilepsy, showing a bidirectional relationship for both conditions.
Keywords. Neuropsychology, cognitive function, brain imaging, electrophysiology.
Introducción
Alrededor de 65 millones de personas en todo el mundo tienen epilepsia, con ~ 80% viviendo en regiones en desarrollo.1-2 En el Reino Unido > 600.000 personas, es decir, casi 1 de cada 1003 tienen el trastorno descrito, mientras que en los EE.UU. > 3 millones de personas lo presentan (0,84 de cada 100).4 Varios estudios han demostrado sistemáticamente que la incidencia máxima es mayor en la población de mayor edad, a partir de los 65 años.5 De hecho, el 25 % de las epilepsias de inicio reciente se diagnostican después de esta edad.6 Dado que la población mundial mayor de 65 años aumentará en ~ 400 millones para llegar a casi mil millones en 2030, se espera que la cantidad de adultos mayores con epilepsia aumente sustancialmente.
La población de adultos mayores con epilepsia (definida aquí como > 65 años) consta de dos grupos principales: aquellos que han tenido epilepsia durante muchos años y, debido a las mejoras en la atención médica, ahora viven hasta una edad avanzada, y aquellos que desarrollan epilepsia de novo en etapas posteriores de la vida. Si bien varias causas subyacentes pueden contribuir a la epilepsia de nueva aparición en los ancianos,7 la enfermedad cerebrovascular representa del 50 al 70% de los casos y es la causa más común.8
Un trabajo reciente de los EE.UU. ha informado que el riesgo incidente de epilepsia es más alto en personas con enfermedad cerebrovascular de 75 a 79 años, y los afroamericanos tienen un riesgo particularmente alto.9 La incidencia de epilepsia fue más alta en pacientes mayores que habían sufrido un accidente cerebrovascular, otros han demostrado que en el primer año después de un accidente cerebrovascular el riesgo de desarrollar epilepsia puede aumentar 20 veces.10
La fisiopatología exacta de la epilepsia relacionada con el ictus no está establecida, pero la hemorragia intracerebral, la transformación hemorrágica del ictus isquémico, la mayor gravedad del ictus, la afectación cortical y la trombosis del seno venoso aumentan el riesgo de convulsiones.11 Las personas mayores que experimentan un traumatismo craneoencefálico también tienen alrededor de 2,5 veces más probabilidades de desarrollar epilepsia postraumática que sus contrapartes más jóvenes y hasta el 20% de la epilepsia en los ancianos puede atribuirse a una lesión traumatica craneal.12 La demencia y los trastornos neurodegenerativos representan entre un 10% y un 20% adicional de los casos de epilepsia de inicio tardío,13 y gran parte de la investigación hasta la fecha se centra en la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer de ≥ 65 años tienen hasta 10 veces más riesgo de epilepsia.14
Otras causas de demencia han recibido mucha menos atención, pero un gran estudio en el Reino Unido informó que, en personas mayores de 65 años, las personas cuyo diagnóstico fue clasificado como demencia vascular tenían una probabilidad similar de desarrollar convulsiones o epilepsia que las personas con enfermedad de Alzheimer.15 Es importante destacar que algunos hallazgos también sugieren que los pacientes mayores con epilepsia tienen un mayor riesgo de desarrollar deterioro cognitivo y, en última instancia, demencia.
En esta revisión consideramos si las convulsiones promueven la demencia, si la demencia provoca convulsiones o si los mecanismos fisiopatológicos subyacentes comunes son responsables de ambas. Primero, consideramos la evidencia con respecto a la función cognitiva y el mayor riesgo potencial de demencia en pacientes mayores (mayores de 65 años) con epilepsia. Luego pasamos a los hallazgos que sugieren que podría haber un vínculo bidireccional entre la epilepsia y la demencia, de modo que los pacientes con demencia también parecen tener un mayor riesgo de desarrollar convulsiones.16
Métodos
Revision de la literatura en los motores de búsqueda en el lapso de 1990-2023 con los términos de mencia, epilepsia, deterioro cognitivo, anticomicial, seguimiento; se seleccionaron un total de 30 articulos considerados los mas relevantes para dicho fin.
Resultados
Función cognitiva en pacientes mayores con epilepsia Estudios de deterioro cognitivo en pacientes mayores con epilepsia Sorprendentemente, existen pocos estudios sistemáticos que hayan abordado el tema de la función cognitiva específicamente en la población anciana con epilepsia.19-20 La mayor parte son investigaciones transversales que evaluaron pequeñas muestras de pacientes con epilepsia de inicio en jóvenes, y tan solo un estudio ha informado sobre la epilepsia de inicio tardío.21 No obstante, el trabajo que se ha publicado indica que, en general, los adultos mayores con epilepsia tienen mayores déficits en comparación con las personas mayores sanas en los dominios cognitivos, especialmente en la memoria visual y verbal a corto y largo plazo, las funciones ejecutivas, la atención y la psicomotricidad o la velocidad de pensamiento. En la Tabla 1,21-26 se muestran los resultados de estudios de deterioro cognitivo en pacientes mayores con epilepsia.
Epilepsia y demencia en pacientes mayores: buscando las bases que explicarían una relación bidireccional
Gowers introdujo por primera vez el concepto de demencia epiléptica, lo que implica que la demencia y la epilepsia podrían, en algunos sujetos, ser la consecuencia del mismo trastorno subyacente.27 La mayor incidencia de deterioro cognitivo en personas mayores con epilepsia sin duda plantea dudas sobre si estas personas podrían tener mayores tasas de progresión a la demencia, en particular aquellas con epilepsia del lobulo temporal (ELT).28 Como parte del proyecto EURODEM, se volvieron a analizar ocho estudios de casos y controles que evaluaron los riesgos de desarrollar la enfermedad de Alzheimer en varias condiciones médicas.29 En comparación con los controles basados en la población, las personas con epilepsia tenían un riesgo relativo mayor de ser diagnosticadas con la enfermedad de Alzheimer al menos 1 año después del diagnóstico de epilepsia.
El mayor riesgo de enfermedad de Alzheimer ocurrió en pacientes que tuvieron epilepsia durante < 10 años (riesgo relativo 2,5) frente a > 10 años (riesgo relativo 1,4). Sin embargo, es importante señalar que este aumento del riesgo no parece estar relacionado con el efecto acumulativo de las convulsiones prolongadas. Un estudio de seguimiento basado en tres registros de morbilidad holandeses a nivel nacional durante el período 1980-89 investigó el riesgo de demencia para pacientes de 50 a 75 años. Se encontró que los pacientes con epilepsia tenían un riesgo relativo de 1,5 de ser diagnosticados con demencia durante un período de 8 años.30
Factores de riesgo comunes para la epilepsia y la demencia
Un tema importante en la investigación de la demencia es la detección de la enfermedad en una etapa temprana. El uso de LCR (p. ej., niveles de tau y amiloide-β) y biomarcadores de neuroimagen (p. ej., atrofia del hipocampo en la resonancia magnética estructural, hipometabolismo temporoparietal en la tomografia por emision de positrones con fluorodesoxiglucosa f18 (PET con FDG), imágenes anormales de amiloide y tau en PET) para hacer el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer en el estado ‘preclínico’ es una estrategia que ha ganado aceptación generalizada.28 De manera similar, el diagnóstico de demencia vascular a menudo se basa en la presencia de evidencia de cambios cerebrovasculares de vasos pequeños en la resonancia magnética, mientras que el diagnóstico clínico de enfermedad de Alzheimer/demencia vascular mixta generalmente ocurre cuando hay biomarcadores que sugieren la presencia de ambos tipos de patología.30 Queda por establecer exactamente cómo los individuos con epilepsia y demencia preclínica pueden presentarse o detectarse.29 De hecho, es muy posible que los biomarcadores para la demencia en la epilepsia no sean exclusivos de las personas con epilepsia, sino que reflejen patologías mixtas, por ejemplo, asociadas con la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular, así como quizás evidencia electrofisiológica de actividad eléctrica anormal abierta o encubierta. ej., disfuncion electrica intracerebral (DEI).
Conclusiones
En esta revisión buscamos comprender mejor si las convulsiones promueven el deterioro cognitivo o la demencia, si la demencia provoca convulsiones, o si los mecanismos fisiopatológicos subyacentes comunes son responsables de ambas. Los hallazgos hasta la fecha muestran que los adultos mayores con epilepsia, ya sea que hayan desarrollado la afección a una edad más temprana o de novo más adelante en la vida, exhiben un rendimiento más bajo en una variedad de medidas cognitivas en comparación con los controles sanos y tienen un mayor riesgo de desarrollar demencia. Sin embargo, observamos con cautela que sorprendentemente ha habido poca investigación específica de la función cognitiva en los casos de inicio tardío. Los datos disponibles muestran que existe una clara heterogeneidad en el rendimiento cognitivo en este grupo, al igual que en las personas más jóvenes con un subtipo de epilepsia, ELT.30 Los factores clave que determinan esta variación aún no se han establecido y es necesario que sean abordados por estudios futuros. La estratificación del riesgo de demencia en personas con epilepsia en una etapa temprana podría tener un impacto importante en este campo. Financiamiento.
La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores públicos, comercial, o con ánimo de lucro.
Conflicto de interés. Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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NOVEDADES EN LA DOCENCIA
Cambios necesarios en los servicios de salud
Dras Amanda Noemí Rubilar,1 María Teresa Rossi2
1 Presidente del Comité de Economía de la Salud de la Asociación Médica Argentina AMA. Directora de la Consultora ExcelGess. Directora de la Diplomatura Universitaria Virtual “Economía de la salud y gestión sanitaria”. 2 Secretaria del Comité de Economía de la Salud de la Asociación Médica Argentina AMA. Directora Asociada de la Consultora ExcelGess. Directora de la Diplomatura Universitaria Virtual “Economía de la salud y gestión sanitaria”. Facultad de Ciencias Médicas, UCA, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Resumen
El aumento de los costos en salud, el perfil epidemiológico cambiante y la necesidad de obtener resultados de calidad (que incluyan seguridad) en la prestación de servicios de salud se dan en un contexto de alta incertidumbre y complejidad. Esto exige que las empresas que componen el sector salud se comprometan con el desafío de la innovación, lo cual requiere de una reingeniería que se apoye en la obtención de resultados de excelencia en la calidad de la atención, teniendo en cuenta las necesidades y expectativas del usuario/paciente. Los recursos humanos que trabajan en los servicios de salud son un activo muy importante en estas organizaciones y su aporte como “trabajadores del conocimiento”, como P. Drucker los denomina, incrementa la creatividad y la innovación en estas empresas, lo cual hace que se distingan respecto de sus competidores.
Palabras claves. Salud, sociedad del conocimiento, creatividad, organizaciones inteligentes, cultura emprendedora, en el proceso de cambio debe prevalecer el saber, cambio transformador, innovación en salud, investigación en sistemas de salud.
Necessary Changes in Health Services
Summary
The increase in healthcare costs, the changing epidemiological profile and the need to obtain quality results (including safety) in the provision of health services are occurring in a context of high uncertainty and complexity. This requires the companies that make up the health sector to commit themselves to the challenge of innovation, which requires reengineering based on achieving excellent results in the quality of care, taking into account the needs and expectations of the user/patient. Human resources working in the health sector are a very important asset in these organizations and their contribution as “knowledge workers”, as P. Drucker calls them, increases creativity and innovation in these companies, which makes them stand out from their competitors.
Keywords. Health, knowledge society, creativity, intelligent organizations, entrepreneurial culture, knowledge prevails in the process of change, transformative change, innovation in health, research in health systems.
La globalización sumada a la revolución tecnológica en el campo de la informática, más los avances en biotecnología e ingeniería genética representan desafíos importantes para la sociedad en su conjunto en el mundo en que vivimos. Hoy la sociedad ha convertido el conocimiento en el único factor de producción sostenible y sin rendimientos decrecientes, relegando a los factores trabajo y capital. La referencia histórica capital/ trabajo cambió por información y conocimiento, la sociedad del conocimiento se encuentra conectada a la sociedad de la información/ciber sociedad. En el contexto actual el factor de producción esencial en la economía ya no es el capital, ni la mano de obra, ni los recursos naturales, es y será el “saber” o el “conocimiento”.
El sector salud, que nos preocupa y nos ocupa, al igual que todos los sectores de la economía, está inmerso en estos profundos y rápidos cambios que se van produciendo a nivel mundial y afectan no sólo todas sus funciones, sino también la cadena de valor de los servicios que producen. De acuerdo con P. Drucker, en la sociedad del conocimiento los incrementos en la productividad de las organizaciones dependerán directamente de las actividades que desarrollen los “trabajadores del conocimiento” (como él los denomina);1 y se basarán en la mejora del saber, en la innovación aplicada de forma continua y en la utilización intensiva de las Tecnologías de la Información y del Conocimiento (TICs). Las características principales de la sociedad del conocimiento son la ausencia de fronteras, el conocimiento “viaja” con poco esfuerzo y recursos. La sociedad del conocimiento representa grandes desafíos y oportunidades, el acceso a la misma y su sostenibilidad solo se garantizan a partir de la capacidad de aprendizaje de cada organización y de sus recursos humanos.
Quienes hoy trabajan en las organizaciones de servicios de salud pueden utilizar este dinamismo para incorporar la innovación, el aprendizaje y la investigación en las instituciones en las que trabajan. De ese modo acrecentarán la base de conocimientos de sus servicios, condición esencial para llevar a cabo estrategias emprendedoras en las instituciones modernas de las que forman parte. Las “burocracias profesionales”, como denomina Henry Mintzberg a las organizaciones de servicios de salud,2 son también organizaciones del conocimiento, por ello quienes trabajen en ellas, los profesionales y el equipo de salud en su conjunto, deben estar integrados en un dinamismo continuado de progreso del saber, dialogando, cooperando, descubriendo, buscando soluciones, resolviendo con eficacia y calidad los problemas que se les presentan, es decir, trabajando en equipo como condición indispensable para alcanzar la sostenibilidad y crecimiento de una “comunidad interdisciplinaria”, que necesita innovar continuamente el conocimiento.
La organización por sí sola no puede crear conocimiento, son los recursos humanos que la componen quienes establecen los nuevos pensamientos y experiencias que determinan el saber organizativo. Para la teoría organizacional el conocimiento es la información que posee “valor para la empresa” y que le permite desarrollar acciones asociadas para satisfacer sus necesidades y demandas. Es preciso señalar que la aplicación de este activo intangible (el conocimiento) no es neutral, dado que si bien genera riqueza su distribución puede no ser equitativa; razón por la cual la “socialización del conocimiento” es condición indispensable para evitar inequidades. Por ello el conocimiento es el único activo fijo que:
- proporciona ventajas competitivas,
- incrementa su valor productivo (ya que no está sometido a rendimientos decrecientes),
- no se consume ni deprecia cuando se socializa, - se materializa o aplica en los procesos y actividades del entorno de trabajo de la organización,
- y cuando se comparte en esquemas de cooperación o de prácticas de aprendizaje colectivo, estimula el aprendizaje individual y colaborativo.
El conocimiento compartido no abandona a quien lo genera y enriquece a su vez a quien lo recibe. Desde esta visión, se observa que el conocimiento no es un recurso escaso. Pero como el conocimiento no puede ser legado y tiene un ciclo de obsolescencia que se acorta permanentemente, exige tanto a las personas como a las organizaciones un esfuerzo crítico para mantener sus bases de conocimiento a través de procesos de aprendizaje muy activos. Su difusión solo acontece en comunidades de aprendizaje dentro de organizaciones inteligentes, denominadas así aquellas donde sus miembros se integran en un proceso dinámico continuado hacia el saber, cooperando, dialogando, evaluando y resolviendo problemas. Es decir, trabajando colectivamente para el desarrollo e innovación del conocimiento en la organización a la que pertenecen, lo cual viene determinado por un notable grado de formalización de métodos, técnicas, valores compartidos y cultura emprendedora. En este tipo de organizaciones se aprovechan las oportunidades para que en el proceso de cambio prime la capacidad del saber.
Los activos estratégicos del conocimiento son claves en estas organizaciones modernas y se ubican en su forma primaria en la estructura mental de las personas, que lo preservan y enriquecen, destacando la importancia de su dimensión y contenido humano. A su vez son “volátiles”, difíciles de gestionar y replicar y, además, son difícilmente transferibles. Esto describe claramente la importancia de la labor profesional y humana de los recursos humanos que integran la organización sanitaria, como así también lo relevante de su desarrollo profesional y humano dentro de la empresa. Así se hace posible diferenciar la competitividad del centro asistencial en el que trabajan respecto de las demás empresas de salud que conformar el sector, aportando una diferenciación distintiva en el valor que añaden a los procesos asistenciales.
El proceso trabajo/conocimiento comprende actividades de3 investigación, diseño y desarrollo del servicio, formación y servicios profesionales dirigidos por expertos (requiere de planificación, estrategia), también de actividades más estandarizadas y repetitivas en las cuales el conocimiento no es el componente esencial. La base estratégica del planteamiento innovador requiere crear conocimiento intra y extra-proceso, revisar el conocimiento existente en la organización a través de auditorías y sistemas de autoevaluación y buscar, finalmente, el origen de las competencias distintivas.
Este cambio transformador se lleva a cabo accediendo a nuevos procedimientos y técnicas, cambiando los roles profesionales y las estructuras de los equipos de trabajo y gestionando el flujo de conocimiento asignado a las actividades mediante la aplicación de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs). Existen diferentes tipos de conocimiento:
- El conocimiento tácito o implícito (intangible), que permite valorar las decisiones, el cual surge del entorno del trabajo, se encuentra enraizado en la experiencia individual y se expresa a través de su uso y del aprendizaje práctico. Es difícil de extractar, compartir y codificar, de separar de quien lo genera, e incluye el conocimiento del ciclo de experiencia. En salud integra los juicios clínicos, los modelos mentales compartidos, la organización de la práctica asistencial, la capacidad de relacionarse con el otro, y la capacidad de ser emprendedor/a, las habilidades, grado de experta/o, artes, valores, creencias y el cómo hacerlo.
- El conocimiento explícito (tangible) se expresa en lenguajes conocidos y es fácilmente identificable, transferible y utilizable; simple para capturar, codificar y compartir; por lo tanto se trasmite mejor a través de la tecnología, y es el que se requiere para llevar a cabo procesos organizativos y de gestión. Se encuentra en el “mercado del conocimiento” interno y externo, y se difunde en el formato de publicaciones. En salud son los métodos epidemiológicos, la medicina basada en la evidencia, los resultados que se obtienen en los servicios, organizaciones, el sector, los procesos de estandarización de la práctica clínica y el producto de la evaluación tecnológica. Así como las bases de todo tipo de textos, formulaciones, reglas, ecuaciones, procedimientos y soluciones ad hoc, diseños, productos e internet.
Las formas de conocimiento (know what, know how, know where, know who) y sus atributos (operatividad, calidad, seguridad, relevancia, accesibilidad y efectividad), constituyen la base para una estrategia de mejora continua en las organizaciones modernas, que facilita la eliminación de actividades que no generan valor. Sus aplicaciones en el sector salud son crecientes.
En un contexto como el actual, de necesidades cambiantes, rápidos avances tecnológicos y constantes aportes a la base de conocimientos científicos, se requiere una gestión adecuada de los diferentes recursos que conforman los servicios, para evitar que la práctica clínica tenga una variabilidad por encima de lo razonablemente esperable, se aleje con facilidad de los intereses de los pacientes, olvide el papel de los profesionales en la gestión de los servicios de salud, y los costos aumenten considerablemente. El aumento de los costos en salud, el perfil epidemiológico cambiante y la necesidad de tener gobernanza en un contexto de alta incertidumbre y complejo exige que las organizaciones sanitarias se comprometan con el desafío de la innovación.
Esto requiere aplicar reingeniería en las organizaciones y tener en cuenta la mejora continua en la calidad para obtener resultados de excelencia.4 Para que esto suceda se hace necesario pasar del “modelo de gestión tradicional”, que impide la fluidez y la continuidad de los procesos asistenciales a otro nuevo, que tenga al paciente como centro, que involucre a los recursos humanos que trabajan en la organización sanitaria para mejorar los resultados logrados, convirtiéndolos en los hacedores y motores del cambio, en los protagonistas de las permanentes innovaciones.
Esto requiere:
- involucrar a todos los profesionales integrantes del equipo de salud en la gestión de los recursos,
- trabajar en la organización de las actividades que componen los procesos de atención,
- utilizar las mejores prácticas de acuerdo con la evidencia científica y la experiencia acumulada,
- medir y evaluar permanentemente los resultados alcanzados por la organización en cuanto a calidad y seguridad,
- analizar de manera sostenida la relación que existe entre el total de los recursos invertidos respecto a la calidad y seguridad de los resultados logrados en la prestación de los servicios de salud.
Estos temas se profundizan en la Diplomatura Universitaria Virtual “Economía de la salud y gestión sanitaria” que se dicta en su quinta edición año 2024 en la Facultad de Ciencias Médicas de UCA. economiadelasalud@uca.edu.ar
Bibliografía
1. Drucker, P. “Llega una nueva organización a la empresa” en Harvard Business Review “Gestión del Conocimiento”.
2. Características de las organizaciones sanitarias” Mg. Amanda N. Rubilar; Mg. María Teresa Rossi Revista AMA http://www.ama-med.org.ar
3. Epidemiología y Servicios de Salud en Argentina Publicación N° 38 1994 PAHO / AMA Investigación en Sistemas de Salud” Mg. Amanda Noemí Rubilar, Mg. María Teresa Rossi.
4. Del Castillo Rueda A, Khosravi Shahi P. “Reingeniería en el proceso de gestión e innovación de la asistencia médica hospitalaria”. An Med. Interna (Madrid) 2005; 22:509-510.
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HISTORIA DE LA MEDICINA
Carlos Fonso Gandolfo y la epidemia de fiebre amarilla
Dres Luis Trombetta,1 Mario Valerga2
1 Médico especialista en enfermedades infecciosas. Profesor titular de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas. 2 Médico especialista en enfermedades infecciosas. Docente adscripto, Cátedra de Enfermedades Infecciosas. Cátedra de enfermedades infecciosas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Buenos Aires, Sede Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
Resumen
En 1871 el pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, por ese entonces llamado la Gran Aldea, sufrió la mayor epidemia de fiebre amarilla, que les costó la vida a 14.467 habitantes. Cincuenta años después, el Dr. Carlos Fonso Gandolfo, ilustre titular de la Cátedra de Patología y Clínica de Enfermedades Infecciosas entre los años 1938 y 1949, brindó una conferencia titulada «La epidemia de fiebre amarilla de 1871». La misma estaba basada en el diario de Mardoqueo Navarro, que fue incluido en las páginas de Publicaciones de la Cátedra de Historia de la Medicina, tomo III, año 1940. En el presente trabajo se analizan los pasajes más significativos que ilustran la personalidad de aquel médico que rescató del olvido a los días más penosos de la histórica epidemia.
Palabras claves. Fiebre amarilla, Carlos Fonso Gandolfo, Mardoqueo Navarro.
Carlos Fonso Gandolfo and the yellow fever epidemic
Summary
In 1871, the City of Buenos Aires, then known as the Great Village, suffered the largest yellow fever epidemic, which took the lives of 14,467 inhabitants. Fifty years later, Dr. Carlos Fonso Gandolfo, illustrious head of the Chair of Pathology and Clinics of Infectious Diseases between 1938 and 1949, gave a lecture titled “The Yellow Fever Epidemic of 1871” based on the diary of Mordoqueo Navarro, which was included in the pages of Publications of the Chair of History of Medicine, volume III, year 1940. This work analyses the most significant passages that illustrate the personality of that doctor who rescued from oblivion the most painful days of the historic epidemic.
Keywords. Yellow fever, Carlos Fonso Gandolfo, Mardoqueo Navarro.
Desarrollo
En 1871 el pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, por ese entonces llamado la Gran Aldea, sufrió la mayor epidemia de fiebre amarilla. Como señala Miguel Ángel Scenna en Diario de la fiebre amarilla, publicado en la revista Todo es Historia, pese a su magnitud, la epidemia de 1871 ha sido poco estudiada y es bastante mal conocida, fuera de algunos episodios anecdóticos.1 Sin embargo, se ha registrado que la epidemia se llevó la vida de 14.467 habitantes de la ciudad, como lo describió Vicente Fidel López en su única novela publicada en 1882.2
Conocemos aquellos días dramáticos gracias a Mardoqueo Navarro, autor de la publicación en el diario La República. El desarrollo del drama, expuesto en forma de diario, reducido a frases breves, cortantes, y lapidarias asentó los rasgos de cada jornada de la tragedia. Elaboró de ese modo un documento de gran valor, fiel reflejo de lo ocurrido en Buenos Aires, en el primer semestre de 1871. El Diario de Mardoqueo Navarro fue publicado en 1894 en los Anales del Departamento Nacional de Higiene, bajo el título Fiebre amarilla, el 10 de abril de 1871. 1 Cincuenta años después, el Dr. Carlos Fonso Gandolfo brindó una conferencia titulada La epidemia de fiebre amarilla de 1871, basada en el diario de Navarro e incluida en las páginas de Publicaciones de la Cátedra de Historia de la Medicina, el 10 de abril de 1871”.(Figura 1).
El Profesor Dr. Carlos Fonso Gandolfo fue titular de la Cátedra de Patología y Clínica de Enfermedades Infecciosas entre los años 1938 y 1949, momento en el que fallece al frente de la cátedra. Fue el primer profesor titular luego de la división de la primera Cátedra de Clínica Epidemiológica hacia el final Figura 1. Portada de la publicación sobre fiebre amarilla de Carlos Fonso Gandolfo. Publicaciones de la Cátedra de Historia de la Medicina, 1940. de 1938, que dio origen a la Cátedra de Patología y Clínica de la Tuberculosis a cargo del Dr. Raúl Vaccarezza, y a la flamante Cátedra de Enfermedades Infecciosas.3
Recientemente hemos encontrado en la biblioteca de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, sita en el predio del Hospital Francisco Javier Muñiz, el texto impreso de la conferencia dictada por el Prof. Fonso Gandolfo, del que recogemos los pasajes más significativos que ilustran la personalidad de aquel médico que rescató del olvido a los días más penosos de la histórica epidemia.4
Luego de agradecer al Prof. Beltrán, titular de la Cátedra de Historia, al Consejo Directivo, al vicedecano y a los presentes, Fonso Gandolfo comienza su exposición con estas palabras: «Cuando un hombre está acostumbrado a profesar sus lecciones en la cabecera del enfermo, con ese libro abierto, inagotable y concreto que él representa en su lecho, tiene el hábito de la lección recia y seca, sin documentación extraña, poniendo al servicio de la enseñanza, como único bagaje, la experiencia, pero cuando de improvisto se cambia el clima, el enfermo se reemplaza con las historias y los recuerdos, hay que juzgar hombres, estados de ánimo, gobiernos, el clínico se encuentra depeissé y tiene que refugiarse en parte en la labor escrita, cuando quiere ser concreto en una idea, en un pensamiento, en un juicio».
Fonso Gandolfo nos ilustra sobre la enseñanza de la medicina al pie de la cama del enfermo, y nos advierte que, ante el desconcierto de lo desconocido, la información histórica que hoy podemos interpretar, como la búsqueda bibliográfica y el estado del arte, es el refugio imprescindible del conocimiento. Dice Fonso Gandolfo: «La utilidad de la historia es grande, porque al explicarnos lo que somos, hace que nos comprendamos, develando el misterio de nosotros mismos, porque la historia destruye la leyenda».
Más adelante afirma: «Esa es la función del historiador en medicina: saber leer la documentación a su alcance; donde estuvieron los yerros, para evitarlos; dónde los éxitos, para imitarlos; nada enseña tanto como la historia de la medicina y, por eso, señores, yo he querido presentarles a ustedes. el cuadro de una época, aún cercana, cuando Buenos Aires se sacudió bajo una de las tres calamidades que pueden azotar a los pueblos: las guerras, las revoluciones y las epidemias».
La conferencia se desarrolla con una pormenorizada descripción de la fiebre amarilla, sus características y formas clínicas, y la evolución del enfermo. También expone sobre la forma de luchar contra la enfermedad y recuerda al Dr. Axel Bachmann, que en 1929 presentó en la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires los resultados de la lucha contra el Aedes aegipti en Río de Janeiro en once tópicos de conclusiones y recomendaciones. Además repasa a otros autores que dedicaron su esfuerzo a controlar la enfermedad y nombra a Machado (1902, Icteroideta, fiebre biliosa inflamatoria de las Antillas) y a la misión Rockefeller (Cuba, 1900).
En cuanto a la reconstrucción de nuestra epidemia, señala los primeros casos entre el 27 de enero y el 5 de febrero de 1871 denunciados por los Dres. Santiago Larrosa, Eduardo Wilde, Mallo y Golfarini. Asimismo, recorre las anotaciones de Mardoqueo Navarro y nos recuerda los nombres de todos aquellos que integraron la Comisión Popular, entre ellos José Roque Pérez (presidente) y Héctor Varela (vicepresidente). También nos recuerda las víctimas fatales de dicha comisión, entre quienes se encuentran los Dres. Adolfo Argerich, Caupolicán Molina y Francisco Javier Muñiz.
El texto de la conferencia se extiende en 310 páginas. Las palabras finales del Prof. Carlos Fonso Gandolfo adquieren absoluta actualidad: «Hay tres calamidades que pueden presentarse en la vida de un pueblo: las guerras, las revoluciones y las pestes. Las guerras las preparan los gobiernos con fines comerciales y de conquista, su resultado es el empobrecimiento y la desolación. Las revoluciones las preparan los políticos para conquistar un gobierno o una supremacía ideológica.
Su resultado suele ser el empobrecimiento del país y el encono largo tiempo mantenido por efecto de las luchas fratricidas. Las pestes se desencadenan por descuido de las autoridades sanitarias o por falta de conocimiento para evitarlas. No dejan sino un fruto: la experiencia. Que ésta sirva para evitar las otras, poniendo a nuestro país al abrigo de sus zarpazos».
Bibliografía
1. Miguel Angel Scenna Diario de la gran epidemia. Fiebre amarilla en Buenos Aires. En: Todo es Historia N°8 (8-27). Director Félix Luna. Diciembre de 1967. Editores responsables: Honegger SAIC.
2. Trombetta L, Valerga M. (2023). Francisco Javier Muñiz. Cirujano de guerra. Revista de la Asociación Médica Argentina. Vol. 136(4):29-32.
3. Martino O. El Hospital Francisco Javier Muñiz, su razón de ser y existir. En: Clínicas Infectológicas del Hospital Muñiz. Buenos Aires 2009. 1° edición. ISBN 978-987-05-7598-6 (315-320)
4. Carlos Fonso Gandolfo. La epidemia de fiebre amarilla de 1871. Universidad de Buenos Aires. Publicaciones de la Cátedra de Historia de la Medicina. Separata del tomo III, Buenos Aires, 1940.